(搭配音樂:醫龍-插曲-Aesthetic)
那聲音一開始有點斷斷續續，悶悶的，但隨即又變成一道又長又大聲的尖叫聲，聲音根本沒有連結，完全不像是人發出的聲音……
<愛倫坡>
病人「傳伯」的頸部已經腫到無法轉動，因為長年檳榔與抽菸，口腔癌擴散到無法開刀根除的地步，再經過了兩個月的「另類療法」之後，傳伯喘著氣、呼吸費力地被太太帶進急診。
傳伯當時已經無法說話，充滿恐懼的眼神裡，道盡了身體每一分力量都耗在「呼吸」這件事生死相關的事情上，幾乎沒有一秒能撇去。
他這時只能發出類似嘶鳴的尖銳細小叫聲，連淚水都無暇顧及，每一口掙扎著吸氣、一次面紅耳赤的串氣、然後一次哀鳴！
那哀鳴般的呼吸聲，是所有醫護人員跟病人的挫敗；唯一勝利的，是癌細胞佔上了風的惡魔詛咒！
傳伯是相當鐵齒的病人。
在一開始求診時，看到蔓延到整個下巴及半邊頸部的腫瘤，讓傳伯無法閉上嘴巴、口水直流，甚至還發出陣陣惡臭，我rotate到門診處時，都傻眼了！
根本就是教科書等級的慘烈情形！
我：「阿伯怎麼可以拖那麼久？這樣幾乎不能吃喝了吧！」
傳伯太太代為回答：「有啦！有啦！他還可以喝一點水水的東西」
我：「他這之前有在哪裡看過？有沒有建議要怎麼治療？」
身在醫學中心，常常會遇到這類像是逛百貨一樣多方尋求second opinion的病人，過去的治療史很重要！
太太看了一眼傳伯：「…有…在那個榮總…」
「啪！」
還沒說完，傳伯一巴掌打在太太肩膀，制止她繼續講完。
而我也稍稍看出端倪：不能明白說明過去病史的病人，多半有難以遵循醫囑或是病識感不高的問題，看來這下棘手了。
傳伯努力說了話：「先生！我沒看過別的！妳們這邊人家推薦，一定好！」
我無奈轉頭看了旁邊主治，主治一臉了然於心，開始行禮如儀的從頭問診、檢查、解釋。
然後問沒多久，問題就來了！
傳伯：「先生我先說唷！我這已經抽菸、吃檳榔幾十年了，沒法度改了啦！你如果叫我戒掉，那我還不如死死算了！」
抽菸跟檳榔，都會在口腔內留下明顯的染色痕跡，要說謊也沒得說謊。只是…
已經一看就知是口腔癌了，還這麼嚴重，最危險的兩項致癌因子不根除，究竟是還要醫生做甚麼呢？
原來，傳伯風聞我們院內的顱顏重建非常厲害，高興地打算「整組挖掉然後重建」就好了。
事情真有那麼簡單就好。
口腔及頸部的部分，由於密布神經跟重要血管，又是人類面孔辨識的主要部分，如果這地方長了必須得開刀的腫瘤，處理上就非常麻煩。
乳癌可以整組乳房切掉、變平胸；大腸癌也可以整個腸段切掉、揹著人工糞袋貼在人工肛門上。
口腔癌切掉，如果範圍夠大夠深，就必須找東西來填補。
這門結合了耳鼻喉科跟整形科的藝術，曠日廢時、動員人力之多，更是辛苦不在話下。
是的，你沒看錯，耳鼻喉科不是只會抽鼻涕；整形外科不是只會割雙眼皮。
至於整形科要哪裡的肉來補，就是一個結合「超越怪異、想像完美」的超能力。畢竟人的身體肉跟皮膚就是固定這麼多的量，要怎麼增多需求量來補洞？就有千奇百怪的各種方式，比方說極為有趣的「管狀植皮」，從A處拉出皮連肉做成管狀，騰空拉到需填補的B處，等B長好後再截斷。
重建的病人，必須要檢查確認，手術部分可以完整包含癌症範圍、無其他重要器官轉移、評估身體能夠承受長時間的手術；更重要的，手術之後不是立即馬上可以恢復到像正常人模樣，甚至得經過多次的再手術。
傳伯想的太簡單、太美好了。
而且他無法配合戒菸戒檳榔的心態，也是個嚴重的問題。
我：「你已經嚴重到這樣，快要說不出話了，可能氣管也被壓迫到，怎麼不會想說就戒掉算了？」
傳伯：「要我戒掉？那活著還不如去死，我沒抽到沒吃到就難受的跟死掉一樣啦！」
我略為惱怒：「這是很複雜的手術，結果你一開完又吃這些，這都致癌的，很快又再復發怎麼辦？醫師開你這刀，不是打雷射捏？要好幾個醫師開一整天、站一整天，白天到晚上，甚至半夜，非常辛苦！」
傳伯拍桌：「啊我又不是沒繳健保費！」
這種「繳了健保費」理所當然要各種醫治的普羅心態，除了造成醫療浪費，也慢慢成了健保潰敗的推手。
各種一線醫護人員人力的爆表及不堪負荷，缺乏團結統一的反抗力道；掌控整個健保生殺大權的長官，跟趨炎附勢、只會白頭宮女話當年的醫界出身大老，又是打擊臨床人員不遺餘力。
「社會已對醫師很好了，不要不知足」
「現在年輕醫師哪有甚麼值班過勞問題？我們當年都還不是這樣熬過來？」
睜眼瞎話，缺乏同理。徒增現今「醫學倫理」還要上課修學分，卻是最不能同理同業的這些長輩們，在師徒制至上的醫界中，這些長輩們。
徒長之輩。
傳伯還在大小聲，我這時想到了。
翻出衛教資料本，把顱顏重建的病人術前、術後照片資料，攤給傳伯看。
（圖片驚悚，請自行google關鍵字”head and neck reconstruction”）
照片上呈現的，完全不是中文字面「重建」所顯得那麼簡單，好像重新按一個reset鍵就完成。
被削掉半個臉後的病人，再重建完則是宛如水腫或深海魷魚王一般、面容難辨，腫脹的移植皮瓣、眼歪嘴斜、被推擠的五官，顏色各異的整個臉孔。要說是成功的手術術後案例，對照相片上病人各個都痛苦難受的表情，真的很難有說服力。
如果不是有整形專科的訓練跟想像力，根本難以預見數月或半年後，組織消腫、手術再次修補、或是復健過的較正常外型。
傳伯跟太太看得兩眼發直，最後難以置信、目瞪口呆地抬頭看我。
傳伯極其艱困的開口了：「這是…開完刀的樣子？」
我點點頭。
面對現實的第一步，醫師必須黑臉白臉兼具，才有機會打開病人緊閉的心牆，然後把「現實」放進考量。
再來才有更進一步討論真正能幫助到病人的方法。
我攤開紙張，把傳伯所需要的完整檢查、後續治療、開刀或是電療或是化療、一條條寫下。
因為我知道現在我所說的文字，都恍若雷鳴，病人還在被宣判的震驚中，就算我說的再詳細，此刻是聽不下去的。唯有留下字條，一字字說明，事後等病人們回神，還能有所依據的記起所講過的一切。
洋洋灑灑寫了兩大張，傳伯卻是益發沉默。
最後講完，再三詢問有無需要補充處？傳伯搖搖頭起身要走，我把紙條硬塞到他手中，交代「聽不懂沒關係，回去如果家裡還有其他人要看就看這張，或是要問隨時再來門診問都可以。」
傳伯拉著太太，離開門診前，我又講了「一定要回去跟家裡人討論，早點決定治療」。
然後再來，就不曾見過傳伯回診，只是心中隱隱惦記著。
只是沒想到，再次相見竟是如此危急的狀況！
傳伯的頸部已經腫到無法轉動，喘著氣、呼吸費力地被太太帶進急診！
他這時已經到了雙手不斷緊抓胸前，快要吸不到氣的狀況！被腫瘤嚴重擠壓的氣管，發出類似嘶鳴的尖銳細小叫聲，每一口掙扎著吸氣、一次面紅耳赤的串氣、然後一次哀鳴！
沒有甚麼瀕死經驗，會比慢慢「窒息而死」還可怕的！
緊急扣上氧氣罩、測量了指尖血氧濃度，無奈不論從口、從鼻，氧氣開得再大都無從進入肺部，整個血氧濃度一直再90幾徘徊！遠低於正常人的99！
整個急診大亂，我一把抓住了在一旁哭嚎的傳伯太太，一問之下，原來又是另類療法的犧牲者！
這些標榜著通電治療、遠紅外治療、生機治療、基因治療、莫名其妙一大堆的，搭配著網路流傳毫無醫學根據的「防癌十大騙局」、「癌症醫師不敢告訴你的真相」，背後所夾帶的龐大商機，以及泯滅的良心，讓多少病人棄正統治療？
現代醫療所使用的副作用極強化療或電療，其實都是有經過嚴謹統計跟結果分析比較，各路專家研究學理機制或鑽研病情反應，隨時開會討論交流，然而這些往往被一些看起來似是而非的文章就抹煞掉了努力。
直到病情無法控制時，才又求助回診或到急診，就算再厲害的醫師也只能徒呼負負。
可笑的是，這些多半沒有正統醫學經歷或是專業資格的「老師」，往往得到的刑罰遠低於醫師。
整個混亂的急診，每個醫護都知道再不想辦法幫傳伯建立呼吸道，把氣體灌進肺部，他就要活活窒息而死了！
我扣住了氧氣罩、一手拼命抬高傳伯的下巴，做所謂拉直整個呼吸道的動作，看著旁邊護理師反射性配好的氣管內管跟喉頭燈，緊張到全身冒汗！
傳伯當時的情形，無法施打傳統急救插管的鎮定劑跟肌肉鬆弛劑（讓病人睡著跟喉頭肌肉放鬆，是插管時最好的「善意」），因為已經緊縮的呼吸道一旦打了藥整個鬆垮後，可能根本最後一絲通氣的隙縫都會被壓扁！
怎麼辦？只好先來做最快跟最殘忍的清醒插管！
鼻咽後壁有異物碰觸，就會引發強烈嘔吐反射，清醒插管最可怕又痛苦的就是這個必經部位，必須快、狠、準！
我回頭交代還要急call來耳鼻喉科跟外科，以作為萬一插管失敗的plan B，急忙蹲低探頭，看了兩眼淚流的傳伯想說些甚麼沒說，只好講了句「歹勢！」
狠狠把喉頭鏡插入咽喉深處！
一看果然整個氣管已經壓迫到完全找不到關鍵的氣管入口：聲帶！
這困難插管，如果有更細小的內視鏡或許可以幫忙，但當時急診沒有配置啊！
黑傑克醫師曾經大力推廣希望能夠採購給有嚴重需求的急診，結果卻還是被打回票！
然而在急救當下，無器械而跳腳的功效等於家屬同求助神明。
我儘力撐住喉頭鏡往上拉，一旁護士也強壓住傳伯肩膀不給掙扎，出力一起上拉喉頭鏡，依然無法順利放入氣管，甚至氣管的前端已經帶出有磨破皮的血絲！
而傳伯也拼命掙扎、摔手蹬腳！整個淚水口水汗水直飆！
困難插管如果要再嘗試第二次，千萬不要硬逞強、一試再試，病人的氣管會被戳到血腫更難呼吸！
這時剛call來的外科跟耳鼻喉科值班醫師到了，大家束手無策的圍繞傳伯。
當口鼻都無法進氣時，外科還有另外「氣管切開術」，問題是那需要在正常脖子可以看到喉結（甲狀軟骨）的情況下施行，而傳伯已經整個脖子腫到跟豬頭皮一樣，不只無法判斷喉結位子，甚至連腫瘤內是否有大條血管都無法判斷！
這時耳鼻喉科來的學長，認出病人就是當時在門診拍桌的傳伯，給了我一個詫異的眼神。
我懂，但是在人命關天、急救優先的當下，凡是伸出雙手的、需要我們專業的，醫者不會追究，僅就當下最有需求的病患來救治。
這一直都是醫學教育中重要的一環，其實這也不需要特別教授，從眾多外科典範的師長身上言教、行教，更重要的，這是身為一個人最基本的內在反射。被黑支揍了一拳的急救醫師，沒有放棄急救眼前的病患；曾經被家屬拍桌大罵的我，當下根本不在意、一心想處理著眼前問題。
救人需要甚麼「高耗用率個案不能接」？
救人需要甚麼「每個個案不能都賺錢」？
救人需要甚麼「醫院告訴醫師避開這類case，不然DRG沒有意義」？
當我跟身後團隊具備了訓練多年已經內化的各類急救技巧、整個隱形的流程已經深化在所有人員腦中，不須多說言語就可以同時調整團體動作到一致，這已經是我的呼吸方式了，現在你告訴我盈餘跟賠錢，要我掐著脖子慢慢「窒息而死」
你，有種告訴我
為
甚
麼
不
讓
我
救
人
？
你，有種來現場告訴眼前的病人
為
甚
麼
不
能
救
他
？
傳伯的血氧濃度直直落，幾乎已經虛弱到半昏迷的狀態；急救插管只有三分鐘的時間，超過了這時限腦部缺氧變成了植物人！我心裡的急救alarm時鐘已經是警鈴大作了！！
更雪上加霜的是，大批家屬趕到！約莫20幾人從老中青少到幼，最小的我看約莫才5歲，齊聲五子哭墓般從急診一路跪哭到急救室門口！還看到傳伯的太太跪一旁，壓了5歲小孩的頭直往地上叩！
整個急診瞬時哭聲震天！這等陣仗連醫護人員都被嚇到了，急診內其他病人們更是禁聲！
急救室內壓力更加破表！外科醫師還在討論如果推進刀房麻醉後做氣切的可能性，這時最後最後的幫手到了，外科醫師永遠最可靠的朋友：麻醉科醫師來了！
麻醉科專門在處理各種氣管插管，真正困難插管的專家！
當天值班的是小智醫師，他不慌忙地拿起粗針筒，從頸部插入後反抽確定針尖進入有空氣的氣管內，再沿著放入引導鐵絲，邊推送邊確定鐵絲前端從傳伯口中探出，再把氣管套在鐵絲上，慢慢滑入已知是氣管的空腔內！
這種只有在書本上見過的手法，我一旁看得讚嘆不已！
氣管插管順利完成後，傳伯的血氧濃度明顯恢復了，這時可以放膽給鎮定及肌肉鬆弛劑，美其名對家屬解釋為「給他休息」，實則避免病人掙扎又掙脫了好不容易放入的氣管。
我謝過了各路會診醫師，尤其是小智醫師後，踏出急救室…
馬上被跪倒成一片的家屬群給抓住腳、叩頭再三，我嚇得只能強拉起傳伯太太，告知了插管完成但是先打藥「給他休息」，再進加護病房後續觀察，哭聲依舊哀鴻遍野，甚至有越演越烈的趨勢…
「你不能放我一個人走啊」
「我們捨不得啊」
「還有這麼小的孩子你怎麼辦啊」
「你甚麼都還沒交代啊」
我鼻頭一酸，轉身。
早知如此。
感慨萬分。
傳伯轉入加護病房後，不到一周的時間就走了。
這期間沒有再脫離呼吸器過，也沒有醒來過。
當時在急救決定要插管當下，我隱隱知道了後面治療的可能情況，對著傳伯「想說些甚麼沒說」的，其實就是…
「你還有甚麼最後的話要說？」
我知道，他的眼神即將是最後一次清明的看著這世界。
我知道，他的耳朵即將是最後一次接受到家人的呼喚。
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最後傳伯住院的費用果然破表，又是長官約談又是醫事課試算檢討…我聳肩。
所謂堅守著外科及急重症的醫師，都得面對這樣的「大環境」及「窒息感」。
但我腦海中揮之不去的，是傳伯那類似尖叫哀鳴的悲慘呼吸聲、以及他眾多家屬跪地崩潰嘶吼的哭嚎聲，許久、許久。
那是一種哀嚎的聲音……一種又哭又叫、結合恐怖與喜悅的聲音，彷彿是從地獄裡傳來的，受到詛咒的人們發出的悲鳴聲，那是魔鬼的歡呼聲！
<愛倫坡>
2016/4/22 補記
網路上流傳的一篇「不要污名化檳榔」的文章後這議題又引起討論
這篇是目前看到最公允的 "最好的公平角度"
檳榔本身是一級人類致癌物質，導致口腔癌的因果關係非常清楚明確。若加上各種添加物，並伴隨菸酒刺激，致病風險更是加乘上升。嚼食檳榔的人口非常特定，與經濟弱勢有明確關連，也是許多勞動者拿來提神暖身對抗疲勞的產品。
對於如此顯明的社會與健康不平等問題，傳統以來公衛介入一向以衛生教育為主軸，效果可能很有限。持續的衛教宣導仍是有必要的，但我們或許更需思考的是，促 使勞動者必須使用檳榔對抗疲勞的勞動環境該如何改善，讓農民必須仰賴檳榔園維持生計的農業該如何轉型。另外我們也需要對檳榔的產業經濟有更多瞭解，理解大 量生產、大量銷售與大量消費的社會結構成因。檳榔或許是原住民文化的一環，但大量生產與大量消費並不是傳統，而是現代產業經濟的產物。
看看醫師們在早期如何反檳榔鬥黑道 白袍世家力挺
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